Анкета для страхователя

основной государственный регистрационный номер — для резидента;

номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации — для нерезидента;

место государственной регистрации (местонахождение);

регистрационный номер (номера) (при наличии), присвоенный иностранной структуре без образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) при регистрации (инкорпорации), — для иностранной структуры без образования юридического лица.

Виды экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором экономической деятельности (с расшифровкой видов)

Страхование (укажите вид/программу страхования)_________________________________________

Другие цели (укажите какие)____________________________________________________________

Сведения о предполагаемом характере деловых отношений с АО СГ «Спасские ворота»

Постоянный

Разовое обслуживание

Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях).

Получение прибыли

Другие цели (указать какие)_____________________________________________________________

·         копия годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате)

·         копия годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)

·         копия  аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации

·         справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом

·         ведется ли  в отношении клиента производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом)  Нет, Да

·         ведется ли процедура ликвидации по состоянию на дату представления документов в АО СГ «Спасские ворота»  Нет, Да

·         существуют ли факты неисполнения клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах  Нет, Да

·         наличие данных о рейтинге клиента, размещенные в сети «Интернет» на сайтах международных рейтинговых агентств и национальных рейтинговых агентств (Справочно: Moody’s Investors Service, Standard & Poor’s, Fitch Ratings)  Нет, Да

·         отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) о клиенте других клиентов данной организации, имеющих с ним деловые отношения Да,    Нет

·         отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых клиент находится (находился) на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций об оценке деловой репутации клиента). Да,    Нет

·         отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) о клиенте лиц, имеющих с ним деловые отношения Да,    Нет

·         наличие сведений о клиенте в открытых источниках информации Да,    Нет

При ответе «Да» указать открытый источник информации ________________________________

Финансирование из средств государственного бюджета

Финансирование от резидентов иностранных государств

Заемные средства

Результаты уставной деятельности

Иной источник (указать какой)________________________________

Если ответ «Да», необходимо заполнить анкету на каждого бенефициарного владельца (анкета физического лица).

(ФИО, % участия)____________________

_________________________________
Бенефициарный владелец отсутствует

Структура собственности и (или) организационная структура клиента — юридического лица — нерезидента либо организационная форма клиента — иностранной структуры без образования юридического лица не предполагают наличия бенефициарного владельца и единоличного исполнительного органа

Действуете ли вы при взаимодействии с АО СГ «»Спасские ворота» к выгоде третьих, в том числе на основании агентского договора, договора поручения, комиссии и доверительного управления

Да (если «Да», необходимо заполнить анкету по каждому выгодоприобретателю)

ФИО, наименование, дата выдачи, срок действия, номер документа, на котором основаны полномочия представителя клиента, подтверждающего наличие у лица полномочий представителя клиента (например, решения/протокола об избрании руководителя)

Необходимо заполнить анкету на представителя клиента, в том числе о единоличном исполнительном органе как представителе клиента  (анкета физического лица).

серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии)

Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством Российской Федерации.

Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, предусмотрена законодательством Российской Федерации.

Почтовый индекс, страна места регистрации, область, республика, край, район, город, населенный пункт, улица (проспект, переулок, и т.д.), номер дома, корпус (строение, владение), квартира (офис)

Почтовый индекс, страна места пребывания, область, республика, край, район, город, населенный пункт, улица (проспект, переулок, и т.д.), номер дома, корпус (строение, владение), квартира (офис)

13.1.1. Занимает ли физическое лицо какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняет ли физическое лицо какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия   Нет,   Да (укажите должность, наименование и адрес работодателя)

_________________________________________________________________________________________

13.1.2. Занимает ли супруг(-а) или близкий родственник (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки, полнородные и неполнородные братья и сестры, усыновители или усыновленные) физического лица какую-либо должность, указанную в п.13.1.1? (укажите степень родства, должность, наименование и адрес работодателя)

Нет,   Да________________________________

13.1.3.Действует ли физическое лицо от имени лица, занимающего какую-либо должность, указанную в п. 13.1.1?

Нет,   Да

13.1.4. Источники происхождения денежных средств и иного имущества_______________________________

(в случае наличия принадлежности к ИПДЛ)

13.2. ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ К ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦАМ ПУБЛИЧНОЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ПМО)[3]

13.2.1. Занимает ли физическое лицо какую-либо должность/является ли физическое лицо служащим в публичной международной организации  Нет, Да (укажите должность, наименование и адрес его работодателя)__________________________________________________________________________________

13.2.2. Занимает ли супруг(-а) или близкий родственник (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки, полнородные и неполнородные братья и сестры, усыновители или усыновленные) физического лица какую-либо должность/имеет отношение к лицам, указанным в п.13.2.1? (укажите степень родства, должность, наименование и адрес его работодателя)

Нет,   Да________________________________

13.2.3.Действует ли физическое лицо от имени лица, занимающего какую-либо должность/ имеющего  отношение к лицам, указанным в п.13.2.1?   Нет,   Да

13.3.СВЕДЕНИЯ О ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К РОССИЙСКИМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦАМ (ДЛРФ)

13.3.1. Занимает/замещает ли физическое лицо какую-либо государственную должность РФ, должность члена Совета Директоров Центрального банка РФ, должность Федеральной государственной службы, назначение/освобождение от которой осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должность в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенную в перечни должностей, определяемые Президентом РФ?

Нет,  Да (укажите должность, наименование и адрес его работодателя)

_________________________________________________________________________________________

13.3.2. Занимает/замещает ли супруг(-а) или близкий родственник (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки, полнородные и неполнородные братья и сестры, усыновители или усыновленные) физического лица какую-либо должность, указанную в п.13.3.1? (укажите степень родства, должность, наименование и адрес его работодателя)

Нет,   Да________________________________

13.3.3.Действует ли физическое лицо от имени лица, занимающего/замещающего какую-либо должность, указанную в п.13.3.1?   Нет,   Да

Необходимо заполнить анкету на представителя клиента (анкета физического лица)

Страхование (укажите вид/программу страхования)_________________________________________

Другие цели (укажите какие)____________________________________________________________

Сведения о предполагаемом характере деловых отношений с АО СГ «Спасские ворота»

Постоянный

Разовое обслуживание

Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях)__________

Доход по основному месту работы

Доход от предпринимательской деятельности

Личные накопления

Другие виды доходов (укажите какие)________________________________________________

Наличие бенефициарного владельца[4].

Если ответ «Да», необходимо заполнить анкету на каждого бенефициарного владельца (анкета физического лица).

 Да

ФИО _________________

 Нет

Действуете ли вы при взаимодействии с АО СГ «»Спасские ворота» к выгоде третьих, в том числе на основании агентского договора, договора поручения, комиссии и доверительного управления

Да (если «Да» необходимо заполнить анкету по каждому выгодоприобретателю)

серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии).

Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством Российской Федерации.

Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, предусмотрена законодательством Российской Федерации.

Почтовый индекс, страна места регистрации, область, республика, край, район, город, населенный пункт, улица (проспект, переулок, и т.д.), номер дома, корпус (строение, владение), квартира (офис)

Почтовый индекс, страна места пребывания, область, республика, край, район, город, населенный пункт, улица (проспект, переулок, и т.д.), номер дома, корпус (строение, владение), квартира (офис)

13.1.1. Занимает ли физическое лицо какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняет ли физическое лицо какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия   Нет,  Да (укажите должность, наименование и адрес его работодателя)

_________________________________________________________________________________________

13.1.2. Занимает ли супруг(-а) или близкий родственник (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки, полнородные и неполнородные братья и сестры, усыновители или усыновленные) физического лица какую-либо должность, указанную в п.13.1.1? (укажите степень родства, должность, наименование и адрес его работодателя)

Нет,   Да________________________________

13.1.3.Действует ли физическое лицо от имени лица, занимающего какую-либо должность, указанную в п. 13.1.1?   Нет,   Да

13.1.4. Источники происхождения денежных средств и иного имущества_______________________________

(в случае наличия принадлежности к ИПДЛ)

13.2. ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ К ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦАМ ПУБЛИЧНОЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ПМО)[5]

13.2.1. Занимает ли физическое лицо какую-либо должность/является ли физическое лицо служащим в публичной международной организации  Нет, Да (укажите должность, наименование и адрес работодателя)_____________________________________________________________________________

13.2.2. Занимает ли супруг(-а) или близкий родственник (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки, полнородные и неполнородные братья и сестры, усыновители или усыновленные) физического лица какую-либо должность/имеет отношение к лицам, указанным в п.13.2.1? (укажите степень родства, должность, наименование и адрес работодателя)

Нет,   Да________________________________

13.2.3.Действует ли физическое лицо от имени лица, занимающего какую-либо должность/ имеющего  отношение к лицам, указанным в п.13.2.1?   Нет,   Да

13.3.СВЕДЕНИЯ О ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К РОССИЙСКИМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦАМ (ДЛРФ)

13.3.1. Занимает/замещает ли физическое лицо какую-либо государственную должность РФ, должность члена Совета Директоров Центрального банка РФ, должность Федеральной государственной службы, назначение/освобождение от которой осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должность в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенную в перечни должностей, определяемые Президентом РФ?  Нет,  Да (укажите должность, наименование и адрес работодателя)

_________________________________________________________________________________________

13.3.2. Занимает/замещает ли супруг(-а) или близкий родственник (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки, полнородные и неполнородные братья и сестры, усыновители или усыновленные) физического лица какую-либо должность, указанную в п.13.3.1? (укажите степень родства, должность, наименование и адрес работодателя)

Нет,   Да________________________________

13.3.3.Действует ли физическое лицо от имени лица, занимающего/замещающего какую-либо должность, указанную в п.13.3.1?   Нет,   Да

Необходимо заполнить анкету на представителя клиента (анкета физического лица)

Наличие бенефициарного владельца[6].

Если ответ «Да», необходимо заполнить анкету на каждого бенефициарного владельца (анкета физического лица).

 Да

ФИО_____________________

 Нет

Страхование (укажите вид/программу страхования)_________________________________________

Другие цели (укажите какие)____________________________________________________________

Сведения о предполагаемом характере деловых отношений с АО СГ «Спасские ворота»

Постоянный

Разовое обслуживание

Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях)__________

·         копия годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате)

·         копия годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)

·         копия  аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации

·         справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом

·         ведется ли  в отношении клиента производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом)  Нет, Да

·         ведется ли процедура ликвидации по состоянию на дату представления документов в АО СГ «Спасские ворота»  Нет, Да

·         существуют ли факты неисполнения клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах  Нет, Да

·         наличие данных о рейтинге клиента, размещенные в сети «Интернет» на сайтах международных рейтинговых агентств и национальных рейтинговых агентств (Справочно: Moody’s Investors Service, Standard & Poor’s, Fitch Ratings)  Нет, Да

·         отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) о клиенте других клиентов данной организации, имеющих с ним деловые отношения Да,    Нет

·         отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых клиент находится (находился) на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций об оценке деловой репутации клиента). Да,    Нет

·         отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) о клиенте лиц, имеющих с ним деловые отношения Да,    Нет

·         наличие сведений о клиенте в открытых источниках информации Да,    Нет

При ответе «Да» указать открытый источник информации ________________________________

Финансирование из средств государственного бюджета

Финансирование от резидентов иностранных государств

Заемные средства

Результаты коммерческой деятельности

Иной источник (указать какой)_____________

Действуете ли вы при взаимодействии с АО СГ «»Спасские ворота» к выгоде третьих, в том числе на основании агентского договора, договора поручения, комиссии и доверительного управления

Да (если «Да» необходимо заполнить анкету по каждому выгодоприобретателю)